Ya hemos visto que todos los documentos clínicos son una herramienta básica para conseguir un máximo de eficiencia en la comunicación y almacenamiento de la información sanitaria.

Los documentos tienen unas características que se definen para cada centro sanitario, aunque, en términos generales el documento clínico está dividido en 2 zonas, claramente identificadas, cabecera y contenido:

• En la cabecera se incluyen 3 áreas, en las que se registran.
  • La identificación de la consulta o unidad.
  • La identificación del paciente.
  • La identificación del tipo de documento.

En el margen se añade el número de historia, que ayuda a ordenar los documentos en la Historia clínica, y códigos de barras que permitan identificar el documento para una posible digitalización.

• El contenido de cada documento es específico según su utilización: peticiones de consulta, de pruebas, informes, etc. En general, suelen ser más prácticos los documentos con el bloque de contenidos en blanco.
• Todos los documentos deben tener un tamaño DIN A-4 y sólo deben estar impresos por una cara, pueden rellenarse a mano, a máquina o con ordenador, pero siempre con letra legible. Se aconseja usar documentos de imprenta, ya que los realizados con fotocopias u otros sistemas al ser de peor calidad terminan resultando poco legibles.
• En el caso de peticiones de pruebas, etc., deben llevar la firma del médico estomatólogo u odontólogo.

En algunas clínicas dentales se suele optar por entregar al paciente un cuestionario, que debe rellenar en la sala de espera antes de entrar al gabinete dental. Con este documento el odontólogo puede detectar rápidamente si han existido o existen problemas de salud importantes y profundizar sobre aquellos aspectos de interés.

En todo el proceso se debe actuar respetando la seguridad de los datos de carácter personal, por tanto, se evitará su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado, ya que la historia clínica, las copias de seguridad, así como cualquier otro dato relativo a la salud del paciente o del usuario están considerados dentro de las medidas de seguridad de nivel alto. Esto implica que además de todo lo anterior, se debe limitar el acceso del personal a datos personales, a los soportes que los contengan o a los recursos del sistema de información, en el caso de realización de actividades que no requieran el tratamiento de datos personales. La base legal de estas medidas aparece en el Real Decreto 1720/2007.

En el caso de la documentación no clínica, para que los documentos puedan ser tramitados deben estar correctamente cumplimentados en lo referido a:

• Remitente: Persona y unidad que lo tramita, cargo que desempeña y firma.
• Destinatario: Al servicio, persona o cargo.
• Motivo por el que se tramita.