Se puede definir como un documento personal y confidencial donde se recoge la información procedente de la práctica clínica relativa al paciente y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido. La recogida de una serie de datos de los cuales permite realizar una valoración previa necesaria para poder elaborar un correcto plan de tratamiento preventivo y curativo.

La Historia clínica (HC) constituye el elemento clave para el ejercicio profesional sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial, pues actúa de recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo de la asistencia sanitaria. Está ligada a las actividades siguientes:

• Atención de personas.
• Evaluación y promoción de la calidad de la atención prestada.
• Investigación y actividades orientadas a la comunidad.
• Docencia.
• Testimonio jurídico-legal.
• Gestión, administración y planificación de recursos.

Actualmente estamos asistiendo a un avance espectacular de la tecnología informática y la HC esta inmersa en ese mundo. Muchas de las exploraciones y técnicas diagnósticas utilizadas en la asistencia médica se producen en aplicaciones informatizadas, como por ejemplo, los resultados de laboratorios, los métodos de diagnóstico por imágenes, estudios de pruebas funcionales, movilización de pacientes, etc.

En la HC informatizada, la información se captura de forma mecanizada y se mantienen en sistemas masivos de almacenamiento de información. El estomatólogo es el responsable de elaborar la historia clínica, que debe expresarse en lenguaje técnico estomatológico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras o tachaduras.

Estructura externa de los elementos de la HC.

En un sistema de HC única por paciente, debe existir una carpeta que aglutina todos los documentos que se generan para un mismo paciente. Algunas de sus características son:

• Deben ser de cartón, suficientemente consistente y poco gruesa y capaz de soportar durante años el trasiego continuo, con el mínimo desgaste.
• El tamaño es mayor que el de DIN A-4 de los documentos, que contienen.
• Externamente recoge el nombre del paciente, número de HC (ambos deben quedar bien visibles cuando la HC esté archivada) y la identificación del Centro.
• En el interior de la carpeta no pueden permitirse señales o marcas en la carpeta que identifiquen la paciente como VIH+ o situaciones similares. La información sobre alergias medicamentosas debe incluirse en un documento visible, pero nunca en la carpeta.

Como veremos a continuación, la historia clínica consta de anamnesis, exploración y pruebas complementarias.

Para ver un modelo de historia clínica ir al Anexo I de esta unidad