Continuamos con otro apartado de la Historia Clínica, veremos entre otros, los estudios de gabinete, las pruebas de laboratorio y el consentimiento informado.

• Estudios de gabinete y laboratorio (en caso de que se requiera). Incluye entre otros, el Odontograma, los modelos de estudio, las radiografías, las etiquetas de implantes, las analíticas de sangre, las anotaciones relativas a las prestaciones profesionales dadas con su fecha, y las especificaciones, si las hubiera y las fotografías.
• Diagnóstico. En base a todo lo anterior, el médico u odontólogo emite un juicio clínico sobre el estado de salud o la patología del paciente.
• Hoja de evolución. Se debe elaborar cada vez que se proporcione atención al paciente y consta de: fecha y actividad realizada. Además se anotan las conclusiones o los motivos que hacen variar el diagnóstico o el tratamiento.
• Tratamiento e indicaciones odontológicas, en el caso de medicamentos se señala la dosis, vía y periodicidad.
• Informes de interconsulta. En ocasiones es necesario solicitar una opinión u orientación de otro servicio, para ello existen estas hojas que elabora el odontólogo y debe constar de:
  • Nombre a quien se dirige.
  • Criterios de diagnóstico.
  • Estudios de gabinete y laboratorio.
  • Sugerencias de diagnóstico y tratamiento.
• Consentimiento informado: La información al paciente debe expresarse en lenguaje sencillo sin usar terminología técnica, es revocable mientras no inicie el procedimiento y no obliga al odontólogo a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado al paciente.
• El odontólogo, cuando el procedimiento lo requiera, debe obtener el consentimiento después de la información adicional dada.
• El consentimiento informado debe contar como mínimo:
  • Nombre del paciente, de la institución y del odontólogo o del estomatólogo.
  • Diagnóstico.
  • Acto autorizado de naturaleza diagnóstica o curativa.
  • Riesgos. Molestias. Efectos secundarios.
  • Alternativas de tratamiento. Motivo de elección. Mayor o menor urgencia.
  • Lugar y fecha donde se emite.
  • Autorización al odontólogo para atención de contingencias y urgencias, derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
• Hoja de alta voluntaria. Se debe realizar cuando el paciente decide no continuar con la atención del odontólogo con plena conciencia de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.