| Apellidos | Nombre | Edad | Fecha de nacimiento |
| Domicilio | Ciudad | C.P. | Teléfono |
| Motivo de la consulta | |
|---|---|
| Antecedentes familiares y personales. | |
| Problemas de la madre en el embarazo | |
| Problemas en el parto | |
| Enfermedades de la infancia | |
| vacunación | |
| Hospitalizaciones e intervenciones | |
| Antecedentes patológicos. | |
| Corazón: | |
| Riñón, Hipertensión | |
| Diabetes | |
| Alter. coagulación | |
| Anemia | |
| Hepatitis | |
| Fiebre reumática | |
| Infecciones | |
| Epilepsia, Depresión… | |
| Alergias | |
| Medicamentos | |
| Hábitos positivos: | |
|---|---|
| Frecuencia de cepillado | Tipo de cepillado |
| Frecuencia de cambio de cepillo | Tipo de cepillo |
| Sangra al cepillarse | Utiliza seda dental Frecuencia |
| Utilización de pastas fluoradas | |
| Utilización de flúor | |
| Visitas anteriores al dentista: | |
| Es la primera visita | |
| Fecha de la última visita | |
| Actitud frente al tratamiento: | Presenta ansiedad |
| Personalidad psicológica | |
| Exposición al flúor: Lugar de nacimiento | Residencia habitual |