| DATOS DEL LABORATORIO PROTÉSICO (Nombre, dirección, teléfono, etc.) | |
|---|---|
| NOMBRE DE LA CLÍNICA: | |
| NOMBRE DEL FACULTATIVO: | |
| NOMBRE DEL PACIENTE: | |
| TRABAJO A REALIZAR: | |
| Fecha de solicitud del trabajo: | |
| Fecha de la primera prueba: | |
| Fecha de la segunda prueba: | |
| Fecha: | |
| Fecha de entrega del trabajo terminado: | |
| Color de los dientes: | |
