Hay diferentes formas de confeccionar una PC. A continuación vamos a explicar los pasos clínicos en su elaboración, utilizando todos los elementos para que la prótesis esté fabricada con la mayor exactitud posible. Para ello son imprescindibles dos elementos fundamentales:
- Un articulador semiajustable con su respectivo arco facial. Recuerda que el arco facial va a permitir colocar el modelo superior (en el articulador semiajustable) en igual disposición tridimensional que se encuentra en el paciente con respecto a la ATM, por lo que la prótesis resultante será más fiable y perfecta que sin arco facial.
- Otro elemento llamado plano de fox. Este va a permitir determinar el plano oclusal. Más adelante veremos qué significa esto.
Primer día que se visita al paciente.
Pasos:
- Clínico:
Toma de impresiones preliminares de alginato con cubetas Schreinemakers. Recuerda que estas cubetas son las específicas para tomar impresiones en pacientes totalmente desdentados, por lo que la impresión quedará más exacta que si se toma con una cubeta estándar. Recuerda también que al tratarse de unas prótesis removibles se toman con alginato y o con silicona u otro material de impresión.
- Clínico:
Vaciado de las impresiones en yeso.
- Clínico:
Envía los modelos de yeso al laboratorio protésico. Previamente debe rellenar la hoja de petición de trabajo, donde pedirá que el protésico/a fabrique unas cubetas individuales. El clínico está pidiendo estas cubetas individuales porque al ser unas cubetas específicas para ese paciente, la impresión resultante será mucho más exacta incluso que con unas Schreinemakers.
Le llega el trabajo al protésico (generalmente por un mensajero, aunque a veces el protésico se desplaza a la consulta para recoger los trabajos en persona y aprovechar para hablar con el odontólogo/a de los trabajos que lo precisen).
- Protésico:
Fabrica unas cubetas individuales en los modelos de yeso.
- Protésico:
Envía las cubetas individuales a la consulta dental.
Segundo día que se visita al paciente.
- Clínico:
Toma de impresiones funcionales de alginato con las cubetas individuales. Éstas se adaptan mucho mejor a la anatomía del paciente que unas cubetas estándar o unas Schreinemakers, por lo que las impresiones serán mucho más exactas. Por eso las llamamos impresiones funcionales.
- Clínico:
Vaciado de las impresiones definitivas en yeso. Con esto obtenemos los modelos de trabajo definitivos.
- Clínico:
Envía los modelos de yeso al laboratorio protésico. Previamente el clínico debe rellenar la hoja de petición de trabajo, donde pedirá que el protésico/a fabrique unas planchas base con rodetes (de cera dura en la arcada superior y de cera blanda en la inferior). Estas planchas sirven para hacer la primera prueba de prótesis completa llamada "prueba de rodetes" o "prueba de mordida".
Le llega el trabajo al protésico/a al laboratorio de prótesis dental.
- Protésico:
Fabrica las planchas base con rodetes tal y como ha pedido el clínico.
- Protésico:
Envía las planchas con rodetes a la consulta dental.
Tercer día que se visita al paciente.
-
Clínico:
Ya tenemos en la consulta las planchas base con los rodetes. Observa que en la arcada superior el rodete es de cera dura y en de la arcada inferior es de cera blanda. Esto lo podemos distinguir en la fotografía por el color de los rodetes. La cera dura en este caso es de color rosa, mientras que la blanda es amarilla.
Lo primero que va a hacer el clínico es determinar el plano oclusal. El plano oclusal es un plano imaginario que va del borde de los incisivos centrales inferiores hasta las cúspides de los primeros molares inferiores. Este plano es paralelo al plano de Camper. En la siguiente fotografía podrás comparar ver como el plano oclusal (rojo) es prácticamente paralelo al plano de Camper (azul).
¿Cómo se determina el plano oclusal?
Con la plancha base colocada sobre el maxilar superior el clínico marcará la línea del borde incisal, que tendrá que sobresalir del labio superior en reposo en unos 2 mm aproximadamente.
En esta fotografía verás que la línea incisal está marcada con un rotulador de color negro.
A continuación y teniendo como referencia esta línea de desgaste máximo a nivel anterior, el clínico utilizará el plano de Fox para la determinación del plano oclusal de la siguiente manera: apoyará la horquilla del plano de fox sobre el rodete e irá desgastando éste hasta que los bordes de referencia sean paralelos a la línea bipupilar y al plano de Camper.
Observa estas fotografías:
El paciente tiene puestas en boca la plancha base superior con el rodete de cera dura. Observa que el plano de fox tiene dos partes: el plano de fox propiamente dicho, que es lo que se introduce dentro de la boca y donde se apoya el rodete de la plancha base superior, y un elemento auxiliar que sirve para determinar si el plano de fox es paralelo tanto al plano de Camper (vista lateral) como a la línea bipupilar (vista frontal).
Al principio, como ya hemos dicho, el clínico tendrá que ir desgastando el rodete superior hasta la línea incisal que previamente se ha marcado en el rodete, consiguiendo que éste sea paralelo a la línea bipupilar y al plano de Camper. De esta forma se consigue determinar el Plano oclusal.
En esta otra fotografía puedes ver cómo se debe apoyar el rodete superior en la horquilla del plano de fox cuando esté dentro de la boca. Fíjate que toda la superficie del rodete debe estar en contacto con la horquilla.
Una vez ya tenemos determinado el Plano Oclusal, lo siguiente que el clínico debe determinar es la DVO (Dimensión Vertical de Oclusión) y PRC (Posición de Relación Céntrica).
¿cómo se determinan la DVO y la PRC?
Con la ayuda de un pie de rey y un rotulador.
El paciente debe estar sentado. Se le pide que se relaje y que cierre la boca con los labios en contacto pero sin apretar. El clínico previamente habrá pintado dos puntos con el rotulador, uno en la arcada superior, por ejemplo en la punta de la nariz, y otro en la arcada inferior, por ejemplo en la barbilla (observa la fotografía). Una vez el paciente cierra la boca con los labios muy ligeramente en contacto, se mide con el pie de rey la distancia de los dos puntos que se han marcado con el rotulador. Con esto obtenemos la DVO y la ATM estará en PRC (asegurando que la mandíbula no se haya hecho movimientos de prognatismo ni retrognatismo mandibular).
A continuación, el clínico vuelve a colocar las planchas base con los rodetes en boca y se le pide que cierre de nuevo hasta que contacten los rodetes. Debe conseguir que la distancia coincida con la que tenemos registrada en el pie de rey. Lo que probablemente pasará es que los rodetes tocarán antes, por lo que el clínico deberá ir recortando la cera del rodete inferior (que es un rodete de cera blanda) poco a poco hasta conseguir que dicha distancia coincida. Así pues, el clínico irá retirando las planchas base de la boca, recortando el rodete blando inferior, y volviendo a introducir en boca las planchas base, tantas veces como sea necesario hasta que la DVO coincida con la que marca el pie de rey.
Una vez ya coincide la distancia, podemos decir que ya se ha conseguido la DVO.
A continuación, el clínico cogerá la plancha superior y la inferior y hará en ella unas marcas con una espátula. Estas marcas sirven para poder relacionar las planchas base superior e inferior entre ellas. Observa estas fotografías como se han marcado con la espátula.
Después, colocará las planchas en boca del paciente y a continuación utilizará una silicona de oclusión que colocará entre ambos rodetes. Habrá que hacer ocluir al paciente y permanecer quieto hasta que la silicona de oclusión se endurezca. Esta silicona se meterá en las marcas que el clínico ha hecho en la cera de los rodetes, de tal forma que una vez fragüe la silicona, el clínico podrá retirar las dos planchas base por separado y por otro lado la silicona de oclusión. Al tener ésta las marcas, el clínico podrá relacionar las dos planchas base exactamente en la misma posición que estaban en boca del paciente. En realidad, con este sistema lo que se está haciendo es lo mismo que si tomamos unas ceras de oclusión a un paciente dentado. El problema está que al ser un paciente desdentado, debemos hacer unas marcas en los rodetes para que sepamos relacionar la arcada superior con la inferior. Si no hiciésemos estas marcas, al tratarse de rodetes totalmente lisos, no podríamos relacionarlos entre ellos.
En estos momentos, tenemos registrados tanto la DVO como la PRC.
Seguidamente, sobre el rodete de cera dura de la arcada superior, el clínico deberá hacer unas marcas que indiquen al protésico/a cómo deben ser los dientes que se van a colocar (su tamaño, etc.). Las marcas que deberá hacer el clínico sobre los rodetes son las siguientes:
- La línea media (número 1 en el dibujo inferior).
- La línea incisal de los centrales superiores (número 2 en el dibujo inferior). Esta línea en realidad no hará falta marcarla, de hecho recuerda que el clínico había desgastado el rodete de cera superior hasta la línea incisal, por lo tanto ya la tendremos marcada porque coincidirá justo con el final del rodete.
- La altura de los incisivos centrales superiores (número 3 en el dibujo inferior). Es la llamada "línea de sonrisa". Corresponde al espacio que existe entre la línea incisal y la posición del labio superior en sonrisa. Para ello el clínico debe pedir al paciente que simule una sonrisa y marcará con un rotulador permanente o con la espátula sobre la cera el límite del labio desde la comisura derecha a la izquierda).
-
Anchura del grupo
antero-superior (número 4 en el dibujo inferior). Esta es la
distancia inter-canina. Las cúspides de los caninos coinciden con
la línea que pasa por el ala de la nariz.
Las marcas en el rodete superior quedarán así:
Por otro lado, además de las marcas anteriormente explicadas, el clínico deberá dar al protésico otras informaciones para determinar la forma de los dientes y la forma de montarlos, en función de diferentes criterios:
-
Forma de los
dientes: Se determina según los siguientes criterios:
-
Según la forma
de la cara: Serán más ovalados, más triangulares o más
cuadrados.
-
Según perfil del
paciente: en perfiles rectos la cara vestibular mas aplanadas y
en perfiles convexos con caras vestibulares convexas.
-
Según el sexo:
En mujeres dientes mas redondeados, y suelen tener el punto de contacto más abajo. Si dividimos el incisivo central superior en tres partes iguales, tiene más anchura en la línea más cercana a incisal.
En hombres dientes mas angulados y suelen tener el punto de contacto más arriba, si hacemos la división en 3 partes iguales la parte con mas anchura será la línea más cercana a gingival.
- Forma de montaje de los dientes en función de la forma de la nariz: si el clínico le da al protésico/a información de cómo es la forma de la nariz del paciente, podrá hacer un montaje mucho más acorde a su anatomía facial.
-
Nariz recta:
montaje bastante lineal; centrales y laterales superiores al mismo
nivel.
-
Nariz un poco más
ancha (normal) que el tabique: el protésico/a retruirá un poco
los laterales superiores pero sin resaltar tanto los centrales como
en el caso3.
-
Nariz bastante
más ancha que el tabique: El protésico/a resaltará mucho más
los centrales retrayendo bastante los laterales.
-
Según la forma
de la cara: Serán más ovalados, más triangulares o más
cuadrados.
- A continuación, hay que tomar el color de los dientes: Los pacientes suelen querer colores muy blancos pero el odontólogo/a aconsejará en función de la edad (la gente mayor quiere unos dientes de color muy blanco y se ven muy artificiales). El color se escoge con la ayuda de una guía de color. Esta guía de colores tiene una amplia gama de colores de dientes para que el clínico, junto con el paciente, escojan el más adecuado para su prótesis completa.
Ya tenemos la DVO, La PRC y el plano oclusal. Además ya tenemos las marcas que indicarán al protésico qué dientes escoger para la prótesis completa y el color de los dientes. A continuación el clínico utilizará el arco facial, que como ya sabes, sirve, entre otras cosas, para posicionar el modelo superior en el articulador con igual disposición tridimensional que presenta en el cráneo y en la ATM del paciente. Es decir, para relacionar el eje de bisagra igual que en el paciente real.
¿Cómo se usa el arco facial en un desdentado total?
Recuerda que los rodetes tienen unas marcas. Se coloca la plancha base superior en boca. Seguidamente, en la horquilla del arco facial, se coloca silicona de oclusión y se traslada la horquilla a la boca del paciente Dicha horquilla debe estar en contacto con el rodete superior y asegurar que la silicona penetra en las marcas del rodete superior. Después, se coloca el arco facial en el paciente, siguiendo las instrucciones del fabricante de ese arco facial. Una vez la silicona ha fraguado y el arco facial está correctamente colocado, éste se retira. Estando ya fuera de boca, se retira la parte del arco facial que se soportaba sobre el paciente, dejando únicamente la horquilla y el transportador que permite posicionar la horquilla en el articulador en la misma posición que estaba en boca del paciente.
Es muy importante no confundir la primera silicona de oclusión que se tomó con el plano de fox, con la que se toma con el arco facial. Esta última es simplemente para que el modelo superior (con la plancha base puesta) se pueda articular mientras está sujetado por la horquilla del arco facial. Una vez articulado el modelo superior, ya se pueden retirar la horquilla y la silicona de oclusión. Ahora será el momento de utilizar la primera silicona de oclusión que se tomó para relacionar la plancha base superior (que está sobre el modelo articulado en el articulador semiajustable) con la plancha base inferior. Así, el protésico/a podrá articular los modelos superior e inferior en igual disposición que presenta el paciente.
-
Clínico:
Envía los modelos, las planchas base con los rodetes, las siliconas de oclusión y la horquilla con el transportador del arco facial al laboratorio protésico. Todo esto junto con la petición de trabajo, donde pedirá al protésico/a que monte los dientes para hacer lo que denominamos "prueba de dientes". Es en esta petición donde el clínico indicará si es hombre o mujer, la forma de la cara, etc. para dar al protésico más información de cómo escoger los dientes. Lo ideal es que se envíe una fotografía del paciente. Así, el protésico, puede hacerse una idea de cómo es. Piensa que en el laboratorio protésico no ven al paciente; no saben si es hombre, mujer, joven, mayor, etc. La fotografía puede ser de gran ayuda.
Le llega el trabajo al protésico/a al laboratorio de prótesis dental.
-
Protésico:
En el laboratorio se articulan los modelos superior e inferior en el articulador semiajustable, utilizando la horquilla del arco facial y el transportador que permiten posicionar el modelo superior en la misma disposición que está en el paciente real. Por lo que conservamos el mismo eje de bisagra. Recuerda que esta era una de las utilidades del arco facial (poder posicionar el modelo superior tridimensionalmente en la misma posición que presenta en el cráneo y en la ATM del paciente). Además, como el clínico ha utilizado el arco de fox, el plano oclusal será el mismo que el que presenta el paciente.
-
Protésico:
Gracias a las marcas que ha hecho el clínico en los rodetes de cera, y a la información que le ha mandado en la petición de trabajo (por ejemplo el sexo, forma de la cara, forma de la nariz, color de dientes, edad... o aún mejor si envía una fotografía), el protésico/a monta los dientes en las planchas base. Estos dientes quedan unidos a la plancha base con cera. Lo que obtenemos, por lo tanto, es lo que denominamos "prueba de dientes", es decir, las prótesis completas superior e inferior ya tienen los dientes colocados pero en cera, de tal forma que si el clínico los prueba en boca y ve que hay que modificar alguna cosa, al estar los dientes enganchados con cera, es fácil modificar su posición y recolocarlos en la más idónea.
-
Protésico:
Envía las prótesis completas superior e inferior a clínica en "prueba de dientes".
Cuarto día que se visita el paciente.
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Clínico:
Prueba las prótesis en boca, por lo tanto hace la "prueba de dientes". En esta prueba se observa que tal quedan las prótesis; si ocluyen bien los dientes, si la forma de éstos es la idónea para el paciente, si la sonrisa es correcta, etc. Pueden pasar dos cosas. La primera, que la prueba de dientes vaya muy bien. Por lo tanto, el clínico ya podrá enviar la prótesis al laboratorio y pedirle que la termine definitivamente; es decir, que convierta la cera en resina. O la segunda cosa, que la prueba de dientes no vaya bien; que el paciente ocluya mal, que el tamaño de los dientes no sea el acertado, que el paciente tenga una sonrisa demasiado gingival, etc. Si esto ocurre. El clínico deberá tomar unos nuevos registros para darle al protésico la información necesaria para que vuelva a hacer un nuevo montaje de dientes. Una vez tomados los nuevos registros, el clínico los volverá a enviar al laboratorio tantas veces como sea necesario hasta que la prueba de dientes vaya bien.
Imaginemos que la prueba de dientes ha ido bien.
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Clínico:
Envía las prótesis en prueba de dientes al laboratorio protésico con la petición de trabajo donde pedirá que acaben la prótesis.
Le llega el trabajo al protésico/a al laboratorio de prótesis dental.
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Protésico:
Acabado de la prótesis. El protésico/a convertirá la cera en resina.
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Protésico:
Envía las prótesis acabadas a la clínica dental.
Quinto día que se visita el paciente.
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Clínico:
Coloca las prótesis acabadas en boca del paciente. Lo más probable es que el clínico deba retocar la prótesis en boca para acabar de ajustarla. Piensa que el protésico no ha visto jamás al paciente, y que ha fabricado unas prótesis sobre unos modelos de yeso, y que no es lo mismo un yeso que una boca real. Puede ser que al paciente se le mueva la prótesis, que haya alguna zona donde le moleste, etc. Será en esta visita donde el clínico ajustará y retocará la prótesis para que el paciente la note lo más cómoda posible.
Una vez el paciente se marche con sus nuevas prótesis colocadas, habrá que volver a citarlo en la consulta para una visita de control.
Sexto día (o más) que se visita el paciente.
-
Clínico:
En la visita de control, el paciente indicará al clínico que tal le ha ido la prótesis. Es normal que haya tenido molestias, piensa que no deja de ser un cuerpo extraño al que todavía no está acostumbrado. El clínico retocará la prótesis en aquellas zonas que crea necesarias para acabar de ajustarla. Si es necesario, se volverán a dar otras visitas de control al paciente hasta que definitivamente se la encuentre cómoda y funcional. Se reservarán tantas visitas de control como se crean necesarias. En principio, al haberse hecho las prótesis con un articulador semiajustable con arco facial, utilizando un arco de fox, etc. se necesitarán menos ajustes y retoques que si se hace sin utilizar estos utensilios que tanto ayudan a fabricar una prótesis lo más exacta posible a los parámetros individuales de un paciente concreto.
Hasta aquí has visto los diferentes pasos clínicos en la elaboración de una PC. A continuación encontrarás un resumen que sintetiza lo que se ha explicado de una forma más esquemática:
Día 1:
Clínico toma medidas, las vacía y envía modelos al laboratorio.
Protésico/a confecciona cubetas individuales y las envía a la consulta.
Día 2:
Clínico toma impresiones de trabajo, las vacía y envía modelos al laboratorio.
Protésico/a confecciona planchas base con rodetes y las envía a la consulta.
Día 3:
Clínico hace la prueba de mordida, y determina: el plano oclusal, la DVO y la PRC. Envía las planchas base con estos datos al laboratorio.
Protésico/a monta los dientes en las planchas base, y envía las pruebas de dientes a la consulta.
Día 4:
Clínico hace la prueba de dientes al paciente, y si va bien envía las prótesis al protésico para que las termine.
Protésico/a termina las PC en resina y las envía a la consulta para entregar.
Día 5:
Clínico coloca y entrega las PC al paciente, y lo vuelve a citar para un control (tantos como sean necesarios)
Día 6 (y más):
Clínico: visita de control de las prótesis.