Todos los miembros del equipo de salud son responsables en la elaboración de la historia clínica del paciente. Aunque el médico o el odontólogo realicen una anamnesis exhaustiva, también el personal de enfermería o el personal técnico pueden aportar su propia recogida de datos y particular visión sobre el proceso patológico del paciente.

• En ningún momento debemos olvidar que, a menudo, el técnico superior es la persona del equipo sanitario que puede estar más cercano al individuo. La historia clínica ha de poder ser consultada y compartida, siempre asegurando el cumplimiento del secreto profesional, por todo el personal del equipo. En ocasiones, los profesionales de la salud (incluyendo los técnicos) tienen funciones de laboratorio, que no incluyen contacto directo con el paciente, pero la consulta de los documentos de la historia clínica puede orientar el diagnóstico a partir de los hallazgos de las pruebas complementarias, o facilitar las mismas.

La anamnesis suele realizarse en forma de entrevista directa, entre el paciente y el profesional de la salud. Suele estar muy bien estructurada, con preguntas orientadas a la obtención de la información que se requiere para acotar la problemática clínica.

En ocasiones, las circunstancias del problema pueden hacer preferir sistemas más abiertos, en los que el paciente no sigue una pauta tan estructurada en su descripción, y es el profesional de la salud el que ordena los datos que va obteniendo, interfiriendo poco en la entrevista.

No obstante, también existen otros métodos válidos que contribuyen a la recogida de datos, como pueden ser la utilización de cuestionarios de salud o las encuestas .

También puede ocurrir que no sea directamente el paciente el que facilite los datos, sino que estos provengan de una persona allegada o un familiar, como puede ser el caso de los niños, las personas que se encuentran en situación de dependencia o incapacidad o los casos en los que el individuo esté inconsciente.

Los datos que se describen a continuación deben ser anotados (ya sea en papel o mediante soporte digital) de forma clara, ordenada, precisa e inequívoca.

Los primeros datos que debemos recoger en una historia clínica son los datos de filiación. Estos hacen referencia a cosas tan básicas como el nombre completo, la dirección y la forma de contacto (teléfono, email), la edad, el sexo, etc.

El siguiente paso a recoger en la entrevista personal es el problema o motivo de consulta, es decir, qué ha conducido al paciente a solicitar la atención sanitaria.

Una correcta anamnesis describirá con precisión y detalle lo que el paciente explica respecto a su problemática actual, y no incide sólo sobre los signos (datos objetivos) observados por el propio paciente, sino que también recogerá los síntomas, que son los datos subjetivos que el afectado puede referir.

Para completar la entrevista, se debe interrogar sobre los antecedentes personales de enfermedad, los hábitos de salud y los hábitos tóxicos, el estilo de vida, las inmunizaciones (vacunas) la medicación y los antecedentes familiares. Constatar las alergias generales y medicamentosas es un detalle imprescindible para todo el equipo de salud, y su olvido u omisión es inexcusable.

Aparte de lo anterior, cada ámbito de salud tiene sus datos anamnésicos especiales: por ejemplo, en una consulta de higiene oral, será de extrema importancia recoger los datos referentes a los hábitos higiénicos personales bucodentales, como la frecuencia del cepillado, el uso de colutorios, etc. o los antecedentes odontológicos.