Existen una serie de factores protectores y perjudiciales para la salud oral. 

Se consideran factores protectores en general:

 La saliva. Es una solución supersaturada de calcio y fosfato. Contiene flúor, proteínas, enzimas, tampones o amortiguadores de pH, inmunoglobulinas, glicoproteínas, etc. que contribuyen a disminuir la caries.

Se destacan:

• Flúor. Altera la carga eléctrica superficial del esmalte, dificultando la formación del biofilm oral y la adherencia de microorganismos.
• Película adquirida, formada por las proteínas salivares ricas en prolina. Protege la superficie del esmalte.

Otros factores protectores:

.   No tener anomalías del esmalte .   Esmalte resistente a la desmineralización ácida .   No tener superficies oclusales de riesgo .   Existencia de diastemas .   Recibir flúor sistémico hasta los 5 años .   Aplicación de flúor tópico

.     Dieta equilibrada con aporte de vitaminas .     Hábitos correctos de higiene oral .     Carga bacteriana oral baja .     Flujo y viscosidad salivar adecuados .     Ausencia de enfermedades sistémicas .     Acceso fácil a servicios preventivos de salud oral

Son factores perjudiciales para la salud oral.

Los comportamientos o estilo de vida son un condicionante de la salud oral, si se incluyen hábitos como: 

• Consumo de tóxicos:
• Es un factor de riesgo para padecer: tinciones dentales, paladar de fumador, lengua fisurada, estomatitis, caries, candidiasis oral, enfermedad periodontal, lesiones precancerosas, cáncer oral.
• Caries, gingivitis, alteraciones de tejidos blandos, conjuntamente con el tabaco aumenta el riesgo de cáncer oral, faríngeo y laríngeo.

• Alimentación inadecuada. Algunas de las asociaciones que se pueden hacer son: ingesta de azúcares refinados y caries; ingesta excesiva de grasas y cáncer oral; deficiencias de hierro, ácido fólico y vit. B₁₂ con glositis, estomatitis y úlceras.
• Respiración oral. Lesiones por sequedad en el periodonto, con movimiento de dientes.
• Cepillados dentales enérgicos y con movimientos horizontales.
• Uso de la dentadura para acciones inadecuadas: abrir botellas, sujetar clavos, mordisquear objetos, etc.

Los factores sociales  son muy importantes en la prevención de la salud bucodental. Existen una serie de condiciones sociales que aumentan la probabilidad de padecer enfermedades orales:

• Bajo nivel de ingresos
• Bajo nivel de instrucción
• Bajo nivel de conocimientos en educación para la salud
• Inadecuadas políticas de los servicios de salud

 En el enfoque preventivo de la odontología se deben dirigir los esfuerzos a todas las personas, tanto enfermas para restaurar su salud, como sanas para prevenir la aparición de la enfermedad. Esto incluye:

• Considerar al paciente como una entidad total y no como tejidos aislados atacados por le enfermedad.
• Si el paciente tiene la boca sana, tratar de mantenerlo libre de la enfermedad.
• Si existen signos de enfermedad restaurar la salud tan rápida y perfectamente como sea posible.
• Proveer al paciente la educación y motivación necesaria para mantener su propia salud, así como la de su familia y la de los miembros de su comunidad.

Además existen factores de riesgo definitorios de situaciones fisiopatológicas especiales:

1. Caries dental
2. Enfermedad periodontal
3. Maloclusiones
4. Cáncer oral

1. Caries dental

 a)- Factores de riesgo de la caries dental:

 Categoría I:

• Factores sociodemográficos:

  * Edad: La prevalencia de caries se incrementa con la edad. Los dientes recién erupcionados son más susceptibles a la caries, sobre todo en fosas y fisuras. La susceptibilidad está incrementada por la dificultad de limpieza hasta que la oclusión es correcta. Las madres pueden transmitir el estreptococo mutans y contazminar la dentición temporal de sus hijos aumentando su susceptibilidad a la caries.

* Raza: No influye como riesgo de caries. Si influyen las diferencias culturales y socioeconómicas asociadas a algunos países.

 * Sexo: Le erupción dentaria es más precoz en niñas, por lo que éstas presentan caries más numerosas. En adultos se encuentran más obturaciones y dientes ausentes en mujeres y más caries en hombres.

 * Estatus económico: la caries es más prevalerte en clases sociales bajar porque presentan mayor desinterés por la salud bucodental. El mayor nivel económico permite adquirir hábitos higiénicos mejores y acceso a la asistencia odontológica, así como a la mejor educación sanitaria (menor consumo de golosinas). En Los inmigrantes aumenta su riesgo de caries al cambiar de hábitos.

 * Localización geográfica: Tres niveles de riesgo e incidencia de caries:

• En China, África y Sudamérica en sus áreas rurales la infraestructura sanitaria es muy escasa., pero la mayor incidencia de caries está en las zonas urbanas por el mayor consumo de azúcar.
• La reciente industrialización de algunos países ha aumentado el consumo de azúcar refinado y la caries. Taiwán, India, Chile, Uganda, Tailandia.
• En Norteamérica, Australia, Europa y Japón ha disminuido la caries en los niños y los adultos conservan más sus piezas dentarias. 

• Factores de comportamiento:

 * Higiene oral: No se ha demostrado una relación clara epidemiológica entre el aumento de la higiene oral y la disminución de caries. Disminuye la presencia de S. mutans, pero no la caries. No tiene tanta relación el número de veces que es cepillan los dientes como la capacidad de remover placa de estos cepillados y el uso de seda para evitar caries interproximal.

 * Dieta: El potencial cariogénico de los alimentos depende de la concentración de carbohidratos remanentes que queden en la boca durante la comida, la rapidez con que son removidos y la cantidad de ácidos que formen. 

• Factores del huésped-inmunitarios: 

* Experiencia pasada de caries: La mayor incidencia de caries en dentición temporal se debe al menor espesor del esmalte en estos dientes. La incidencia de caries en dentición temporal induce un aumento de riesgo de hasta 8 veces en dentición permanente.

 * Superficies de riesgo: La superficie oclusal tiene mayor riesgo por la alta retención de placa. Las fisuras y cualquier irregularidad en una superficie dental aumentan la retención de placa y el riesgo de padecer caries. El apiñamiento dentario favorece la caries.

 * Morfología de la superficie del diente: La caries disminuye en superficies lisas y aumenta en las interproximales y oclusales.

 * Mancha blanca: Es la primera manifestación clínicamente detectable de caries debida a la pérdida de esmalte subsuperficial. Si la superficie es rugosa hay un aumento de porosidad y la lesión está avanzando.

 * Edad posteruptiva de los dientes: Los dientes en erupción no tiene las fuerzas autolimpiadoras de lo erupcionados hasta que no se completa la oclusión. Y son más propensos a la desmineralización por no haber terminado la maduración intraoral del esmalte.

 * Actividad de la caries: Actualmente el avance de las lesiones es muy lento. Ha aumentado el tiempo entre el primer signo de desmineralización y el primer signo de cavitación.

 * Factores inmunitarios: Si la respuesta inmunitaria es excesiva durante el periodo inicial de colonización de superficies dentales, influye en la composición de la flora bacteriana. Un déficit de expresión de la respuesta inmune puede crear un mayor riesgo de caries.

 Categoría II:

• Factores biológicos

* Factores salivales: La saliva interviene en la estabilidad de la composición de la flora bacteriana. Influye en el crecimiento y adherencia de las bacterias y altera el proceso de fermentación de los azúcares. Su efecto neutralizante de ácidos, y la actividad antibacteriana se pierde si la secreción de saliva se altera cualitativa o cuantitativamente. (Saliva escasa = xerostomia).

 * Viscosidad salival: La aclaración de los hidratos de carbono puede reducirse cuando la saliva es más viscosa ya que la saliva diluye y elimina los azúcares de la dieta. Si el fuljo disminuye y la viscosidad aumente, se incrementa el riesgo de padecer caries.

 * Capacidad buffer: Es la capacidad de resistir a los cambios de pH frente a la adicción de ácidos Se puede valorar con métodos fáciles de utilizar en los que se emplea un indicador de color. El riesgo de caries aumenta hasta 18 veces en los individuos con baja capacidad tamponadora de la saliva frente a los que la tienen correcta.

 * Factores microbiológicos: El streptococcus mutans está implicado en el inicio de la caries y el Lactobacillus sp. y el Actinomyces viscosus actúan en progresión de las lesiones ya establecidas.

  Categoría III:

• Factores en investigación:

Valoran el riesgo potencial adicional con métodos que suelen estar fuera de las posibilidades del clínico en consulta:

* Sialometría avanzada: Estimulación de glándulas secreciones glandulares.

 * Composición de la saliva: Análisis de la presencia de factores antibacterianos (Ig), antiácidos (bicarbonato, amonio, urea, ptialina), antisolubilidad (fluoruro, calcio, fosfatos), etc.

 * Análisis de los sitios de placa específica: Cuantificación microbiológica detallada.

 b)- Factores predictivos de riesgo de caries

Es uno de los fines científicos para poder planificar actuaciones cuidados dentales más eficientes. Se asocian múltiples factores en los modelos de predicción. Incluyen S. Mutans, Lactobacillus, Índice de Placa, Prevalencia de caries, Factores externos, factores internos, factores preventivos: Higiene oral, fluoruros, dieta y cuidados preventivos. En la prevención se utilizan dos puntos de vista:

1. Prevenir la aparición de la enfermedad de la caries eliminando los factores de riesgo que favorezcan la aparición de las secuelas y potenciación de aquellos que reduzcan la probabilidad de aparición.
2. Tratar las lesiones existentes para eliminar la posibilidad de establecimiento de fuentes bacterianas que transmitan la infección a tejidos circundantes.

 Las técnicas que se aplican, entre otras, son:    

• Administración de flúor por vía sistémica (fluoración de aguas).
• Utilización de flúor tópico mediante geles y barnices. (Otros: dentífricos, seda dental fluorada, bastoncillos fluorados, chicles fluorados)
• Selladores de fosas y fisuras
• Determinación del riesgo de caries mediante test en saliva.
• Charlas de prevención de salud oral dirigidas a diferentes grupos sociales.
• Programas preventivos en centros escolares

2. Factores de riesgo de la enfermedad periodontal.

Conceptos generales:

Los factores de riesgo aplicados a la periodontitis se definen como: características, aspectos de la conducta o exposición medioambiental asociada con periodontitis destructiva.  

Factores genéticos:

En un patrón familiar se han demostrado:

• Factores hereditarios. La periodontitis prepuberal se ha asociado con síndromes determinados genéticamente.
• La transmisión intrafamiliar de bacterias relacionadas con las enfermedades periodontales.

 Factores ambientales o adquiridos:

• Tabaco Se ha demostrado una importante asociación entre tabaquismo y la prevalencia y gravedad de las enfermedades periodontales.
• Sin embargo, en relación con la gingivitis algunos estudios parecen indicar que los fumadores presentan menos inflamación gingival y sangrado debido a la vasoconstricción local que produce la nicotina, lo que puede dar lugar a una menor capacidad defensiva.
• Se relaciona también con la gingivitis ulceronecrotizante aguda.
• Diabetes mellitus: Tanto la diabetes tipo I y la tipo II si están mal controladas pueden aumentar la pérdida de inserción. Se debe a cambios vasculares, disfunción de neutrófilos, síntesis alterada del colágeno, etc.
• Osteoporosis: El hueso osteoporótico se reabsorbe más fácilmente cuando existe una infección periodontal. La osteoporosis no inicia la enfermedad periodontal, pero la agrava.
• Infección por VIH: Le enfermedad periodontal es más prevalerte en estos enfermos, en los que se dan patologías asociadas como: eritema gingival, gingivitis y periodontitis necrotizantes. Pueden progresar muy rápidamente. La microbiología en estos pacientes demuestra la presencia de microorganismos no frecuentes como: Cándida albicans y patógenos entéricos.
• Estrés: La asociación entre factores psicológicos y gingivitis úlceronecrotiante aguda (GUNA) se ha demostrado hace tiempo por la disminución de la respuesta inmune. 
• Otras enfermedades sistémicas: Son muchos los trastornos que tiene efecto en la encía y periodonto. Casi todos cursan con trastornos de los neutrófilos. Entre otros se pueden mencionar:  Alteraciones hematológicas: anemia, leucemia aguda, neutropenias, linfomas, etc. Enfermedades granulomatosas: enfermedad de Crohn y sarcoidosis. Enfermedades dermatológicas: liquen plano y esclerodermia.
•  Fármacos:
  • Hiperplasia gingival: Antiepilépticos (Hidantoína), Inmunosupresores: Ciclosporina, Bloqueantes del calcio: Nifedipina, Verapamil, Diltiazem, etc.
• Gingivitis:
  • Hormonas: Estrógenos, Progesterona
  • Reducción de la respuesta inmunitaria:
    • Inmunosupresores: Corticoides, Azatioprina
    • AINES: Indometacina, ibuprofeno 

• Dieta y nutrición: La relación entre dieta y enfermedad periodontal no está demostrada del todo salvo que el déficit nutricional sea muy importante. El déficit de vitamina C provoca escorbuto asociado a la gingivitis hemorrágica.

 Factores determinantes:

Edad: La edad no es un factor de riesgo concluyente para la enfermedad periodontal hasta al menos los 70-75 años. Las enfermedades periodontales son más severas en los ancianos por el efecto acumulativo de la destrucción del tejido a lo largo de la vida. Es un factor pronóstico: a paciente más joven, con periodontitis, peor pronóstico tiene la destrucción periodontal.

 Sexo: La prevalencia es mayor en hombres que en mujeres.

 Raza: Al analizar las diferencias entre razas con el mismo nivel socioeconómico, no hay diferencias. En países desarrollados se ha observado mayor prevalencia en la raza negra, quizás el menor nivel socioeconómico.

 Nivel socioeconómico: Las personas con menor nivel de educación tienen más pérdida de inserción que las de nivel más alto. Cuando se iguala el hábito de higiene y del tabaco, no existe asociación entre nivel socioeconómico y enfermedad periodontal severa.

Prevención de la enfermedad periodontal:

• Información y motivación del paciente
• Control mecánico de la placa bacteriana:
  • Control por el propio individuo, incluyendo limpieza interproximal.
  • Control mecánico por el profesional, con remoción de placa supragingival y de 1-3 mm de placa subgingival.
  • Control químico de la placa bacteriana. Elimina la placa con colutorios que contienen antimicrobianos (Ej. clorhexidina). Se utiliza:
    • Cuando el control mecánico no se puede utilizar.
    • Como accesorio del control mecánico.
• Eliminación de factores que retienen placa:
  • Malposiciones
  • Restauraciones y prótesis
  • Educación y motivación en personas con ortodoncia.

3. Factores de riesgo de maloclusiones.

• Existen agentes o factores (genética o medio ambiente) que actúan sobre un lugar o estructura determinada (diente, músculo) en un nivel (estructural o funcional) que con una potencia determinada provocan la maloclusión.
• Estos tres determinantes: agente, lugar y nivel se ven implicados en su interacción por un cuarto factor que es el tiempo.

La necesidad de tratamiento de las maloclusiones determinadas clínicamente se manifiesta cuando existe:

 Alteración del periodonto:

Las maloclusiones y el apiñamiento son un factores predisponentes y agravantes de las periodontitis.

 Caries:

Las condiciones anatómicas desfavorables provocan un aumento del riesgo de caries.

 Disfunción de la ATM:

No está totalmente claro que la maloclusión desarrolle un papel fundamental en los trastornos de la ATM, puesto que la disfunción de la ATM tiene múltiples causas.

 Vulnerabilidad traumática:

Se pueden dar con mayor probabilidad cuando existe: incisivos superiores prominentes, maxilar prognático, labios incompetentes, etc.

 Alteraciones funcionales:

Algunas maloclusiones afectan a la modulación de sonidos y fonación.

 Alteraciones estéticas:

Se debe considerar la importancia de la estética en las relaciones interpersonales de la sociedad actual.

 En general las maloclusiones son las anomalías odontológicas que mejor y más eficazmente se pueden beneficiar de las medidas preventivas.

 Niveles de prevención:

• Primer nivel. Promoción de la salud:
  • Nutrición
  • Genética
  • Educación del paciente
  • Atención especial a embarazadas
• Segundo nivel. Protección específica:
  • Prevención de la caries
  • Mantenimiento del espacio o longitud de la arcada
  • Prevención y corrección de hábitos
  • Educaciones padres/hijos
• Tercer nivel. Diagnóstico y tratamiento precoz:
  • Ortodoncia interceptiva para corrección de anomalías menores
  • Extracciones seriadas
  • Extracciones de dientes retenidos y supernumerarios
• Cuarto nivel. Limitación del daño:
  • Tratamiento ortodóncico en el momento apropiado
  • Tratamiento quirúrgico en el momento apropiado
• Quinto nivel. Rehabilitación:
  • Recuperación anatómica, funcional, estético, etc. Requiere coordinación de equipo multidisciplinar: ortodoncista, cirujano maxilofacial, cirujano plástico, prótesis fija o removible, logopeda, psicoterapeuta, etc.

4. Factores de riesgo de cáncer oral.

Según la OMS el 80-90 % de los tumores malignos son producidos por sustancias físicas, químicas o por la actividad sinérgica de ambas.  

Estas sustancias pueden actuar:

De forma individual por acumulación del efecto en el tiempo hasta llegar al umbral indispensable. Por “sincarcinogénesis”, por sumación de efectos de diferentes carcinógenos que actúan por debajo del umbral, por que sumados consiguen el potencial real para producir el cáncer. Por “cocarcinogénesis”. Las sustancias carcinogénicas actúan en una primera fase por inactivación del ADN. En una segunda fase, otras sustancias son las que mutan el ADN. El tumor maligno más frecuente en la cavidad bucal es el COCE (carcinoma oral de células escamosas). Los factores actúan en dos etapas secuenciales:

• Sensibilización de la célula epitelial (mitosis).
• Promoción tumoral (metaplasia maligna).

 Algunos de los factores relacionados con el riesgo de desarrollar cáncer oral son:

• Tabaco
• Alcohol
• Radiaciones
• Factores dietéticos y nutricionales:
  • Vitamina E y carotenoides son inhibidores de la carcinogénesis oral y sinergizan su acción con ácido ascórbico, y glutatión reducido. 

• Agentes biológicos:
  • Virus. Papel desconocido pero posible.
  • Bacterias: La más estudiada es el Treponema pallidum, que produce sífilis que se sitúa en los dos tercios anteriores del dorso de la lengua. Existen estudios que describen la relación entre sífilis y cáncer oral y otros la minusvalora.
  • Hongos. Candidiasis bucal puede provocar displasia del epitelio bucal y su posterior malignización, con una depresión simultánea da la capacidad protectores de los macrófagos.  

• Factores ocupacionales y socioeconómicos:

Se ha relacionado la mayor incidencia de cáncer con actividades como:

• Trabajo en la rama textil.
• Comerciantes de alcohol.
• Trabajadores que manipulan material fosforescente (para esferas de relojes, por Ej.)
• Clases sociales bajas tienen mayor incidencia de cáncer oral quizás por factores nutricionales.
• En los divorciados la prevalencia es dos o tres veces superior a la de los casados. 
• Irritaciones físico-químicas. No hay estudios concluyentes.
  • Bordes dentales afilados.
  • Prótesis mal ajustadas.
  • Higiene pobre o deficiente. 
  • Inmunidad

 Prevención:

Nivel comunitario:

• Campañas sanitarias de educación sanitaria con mensajes claros y sencillos.
• Diagnóstico precoz en las revisiones.
• Eliminación e factores ambientales favorecedores.
• Tratamiento precoz.
• Educación del paciente con cáncer.
• Autoexamen.

Nivel individual:

Entre otras muchas actuaciones:

Paciente:

• No fumar
• No beber alcohol.
• Llevar dieta adecuada.
• Atender a cualquier lesión bucal.
• Llevar una higiene bucodental correcta.
• Revisarse periódicamente.
• Tener cuidado especial los enfermos de cirrosis, sífilis, etc.

 Profesional:

• Escuchar atentamente al paciente
• Observar la paciente como un ser integral.
• Examinar clínicamente los tejidos bucales y parabucales.
• Realizar biopsias de lesiones sospechosas. Educar al paciente para el autoexamen, etc.