El documento utilizado se debe preparar en función de la información que se vaya a obtener, y en su diseño se pueden tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- Ha de ser sencillo y fácil de manejar. Los apartados han ser claros y lógicos, de forma que la persona que está registrando los datos no pierda tiempo en decidir cómo anotarlos o en qué lugar…
- Es interesante también que el sistema sea lo más universal posible, es decir, que distintas personas lo puedan manejar, y si es posible, que no se necesite un gran entrenamiento en su uso. Así por ejemplo, es muy habitual en las clínicas dentales registrar la caries en rojo, pues si no hay un motivo determinado, lo mejor sería usar este mismo código.
- Debe recoger aquellos datos que se van a utilizar para el análisis. No se trata de recoger mucha información, sino aquella que se va a necesitar. Sólo en algunos casos especiales se recoge más información de la necesaria, pero en general, se considera que esto es perder el tiempo y aumentar la posibilidad de error.
Hay que valorar cuáles son las variables que se van a medir en el estudio, y recordar que estos documentos no son auténticas historias clínicas y no se suele recoger antecedentes personales ni familiares o datos de evolución de la enfermedad salvo que estén incluidos en el estudio a realizar.
- Es interesante poder registrar el dato en el formato en el que se vaya a necesitar más tarde, para ahorrar tiempo y evitar errores. Esto quiere decir, que si para el análisis necesito un número, como el porcentaje de placa dental, en el documento debe haber un espacio para anotar este número, y no un espacio en blanco en el que se anota una valoración cualitativa, como mucho, poco o nada.
Si la información se obtiene a través de un cuestionario, la ficha será para recoger las respuestas a dichas preguntas; si la información se obtiene mediante una entrevista se puede grabar o bien preparar alguna ficha en la que se pueda resumir la conversación… y si la información se obtiene mediante una exploración oral los documentos serán similares a los utilizados en una clínica dental pero con las adaptaciones que se necesiten.
Conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, que incluye los datos, valoraciones e informaciones sobre su situación y evolución clínica, así como la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido.