Caso práctico: Accidente en alta mar

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A las 22 h del 6 de julio de 1988 comenzó a incendiarse la plataforma petrolífera Piper Alpha en el Mar del Norte, y la tragedia que provocó sigue haciendo de ella la peor catástrofe de la historia en la industria de extracción de petróleo. Hubo 167 muertos como consecuencia de las explosiones e incendios registrados tras producirse una fuga de gas que generó una reacción en cadena y convirtió la plataforma en una bola de fuego.

Trabajaban allí 226 personas y se salvaron, básicamente, los pocos que reaccionaron y se tiraron al mar, algunos desde más de 20 metros de altura, y resistieron las bajas temperaturas del agua hasta su rescate. Curiosamente, el fuego que rodeaba a los que se tiraron al mar templó la temperatura de las aguas y les permitió resistir hasta el momento del rescate, que fue muy dramático porque también murieron durante el mismo varios tripulantes de las naves que llegaban en auxilio de las víctimas.

El accidente se produjo por fallos en el protocolo de seguridad. Unos operarios del turno de mañana realizaron unas tareas de mantenimiento rutinarias, que quedaron inacabadas al finalizar su turno. En estas tareas se extrajo la bomba de reserva para la condensación del gas. A las 20:45 h saltó la alarma al fallar la bomba de condensación que estaba en funcionamiento en ese momento. Los operarios de este turno no fueron advertidos por los del anterior turno de que la bomba de reserva había sido retirada para su certificación y abrieron las válvulas para que el gas llegara al punto en el que debía estar esta bomba. Y de modo casi inmediato hubo una gran fuga de gas y se sucedieron las explosiones y los incendios hasta la completa destrucción de una plataforma de mil millones de dólares de aquellos años.

Accidente en plataforma petrolífera

Los errores en la comunicación profesional entre turnos ocurren por una serie de razones. En general, o la información que se comunica es incompleta o inexacta; o la persona en el extremo receptor no entiende el significado de la información que se le da. Hay varias razones por las que esto puede ocurrir, la falta de preparación, el exceso de confianza o la presentación de los datos, son los factores más importantes.

Mientras que toda la comunicación es propensa a errores, aquella que es más compleja hace que estos se produzcan con mayor probabilidad. En los procesos continuos con cambios de turno, los eventos y situaciones de la operación y mantenimiento, que se desvían del trabajo normal, se deben considerar "de alto riesgo" porque los errores son probables y sus consecuencias pueden ser significativas.

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LA COMUNICACIÓN ENTRE TURNOS DE TRABAJO

Hay muchos aspectos de la teoría de la comunicación general que se puede aplicar a los cambios de turno. Uno de ellos es que las personas tienden a subestimar la complejidad del proceso de comunicación y, por lo tanto, sobreestimar su capacidad para comunicarse eficazmente. Pero la realidad es que el error es un aspecto natural e inevitable de la comunicación porque el lenguaje es intrínsecamente impreciso y ambiguo. Una comunicación exitosa es aquella en la que una persona que recibe un mensaje logra exactamente la misma comprensión de ese mensaje que la persona que la transmite. Sin embargo, los siguientes factores, ya tratados, pueden interferir con este proceso:

No es posible transferir significados de una persona a otra directamente. Más bien, es el receptor el que crea significado en su mente.
Cualquier cosa es un mensaje potencial, ya sea intencionado o no. La comunicación no verbal es muy importante.
El mensaje recibido es el único que cuenta.
La comunicación requiere el esfuerzo de ambas partes para evitar la falta de comunicación.
Aunque no es infalible, la comunicación cara a cara es generalmente la más confiable, no necesariamente porque sea la mejor manera de sistematizar una información, sino porque permite una discusión inmediata y una interacción mutua. En contraste, la comunicación escrita es generalmente menos confiable debido a esta falta de retroalimentación inmediata, pero complementando los libros de registro, los informes y la información cara a cara, se consigue un alto grado de eficacia comunicativa.

Comportamientos en cambios de turnos

Una de las razones por las que el cambio de turno es un tema difícil de abordar es porque los comportamientos de las personas tienen un gran impacto en la efectividad de la comunicación. En este sentido, son muy importantes los siguientes factores en la conducta de las personas:

Las personas deben ser capaces de decir, sin tapujos, si no entienden una información o una instrucción determinada.
Deben estar dispuestos a cuestionar lo que se les ha dicho si tienen argumentos consistentes.
Deben ser capaces de predecir la información suplementaria que puede necesitarse para una mejor comprensión.
La actitud de interés y escucha es esencial, y debe existir tiempo suficiente para escuchar, trasladar información e interactuar para que coincidan los significados de ambas partes.

Ningún procedimiento o sistema de gestión puede abordar estos temas directamente, ya que pertenecen a un terreno de relaciones y actitudes para la comunicación, cuyo tratamiento es más bien formativo y de supervisión del trabajo. Dadas las presiones del trabajo, es poco probable que, de forma innata y automáticamente, se den las anteriores capacidades. Es probable que en el proceso de relevo en los turnos se pueda dar una evolución inversa en la que se generen atajos y malas prácticas.

Además de que la transferencia de turnos es una actividad particularmente compleja, existen otras razones por las que no es fácil hacer un buen relevo. En particular, hay que reconocer que los individuos involucrados no siempre tienen incentivos para realizar el esfuerzo requerido. La persona más importante en cualquier traspaso es la persona que termina su turno y la calidad de la información que proporciona, y sus habilidades de comunicación, tendrán la mayor influencia en lo bien informado que esté la persona que comienza su turno. Sin embargo, al final de un turno de 8 o 12 horas, incluso la persona más concienzuda y responsable, está interesada en llegar a casa cuanto antes y la detección de problemas incipientes de última hora pueden dejarse para el siguiente turno sin tan siquiera comunicar las sospechas.

Es cierto que la persona que comienza su turno puede influir en la calidad del traspaso que reciben. Hacer preguntas y estar interesado tenderá a mejorar la calidad de la entrega. Sin embargo, no están en una posición particularmente poderosa porque no sabe qué preguntas hacer, especialmente si los datos clave no se han registrado.

Mejora de la transferencia de información entre turnos

Como se ha indicado, toda comunicación es propensa al error. Esto hace que el cambio de turno sea una actividad altamente crítica en la que pueden generarse errores de distinta naturaleza y, como hemos visto, en algunos casos con consecuencias graves. Para atenuar el riesgo de error, pueden aplicarse los siguientes criterios:

Utilizar registros de cambios estructurados que indiquen claramente lo que se debe informar en la presentación de entrega. Los registros de relevo deben incluir categorías clave y subdivisiones de información necesarias para el operador del siguiente turno entrante para que pueda tener un modelo preciso de la situación actual de la planta.
Establecer expectativas claras de los miembros de los equipos, entrantes y salientes, con la definición clara de las responsabilidades individuales. Exigir al operador de primer turno saliente que reconozca rutinariamente cada categoría clave de información en el cuaderno de incidencias (bitácora) durante el cambio de turno, incluso si no se han producido nuevos eventos en una categoría particular durante su turno.
Planificar un tiempo suficiente para llevar a cabo la transferencia de turnos completa.
Capacitar a los operadores para desarrollar una comunicación bidireccional efectiva.
Enfatizar tanto a los operadores del turno saliente, como a los del entrante, que tienen una responsabilidad conjunta en la comunicación efectiva de la situación.

En general, las transferencias de turno son más efectivas cuando están respaldadas por comunicaciones claras y bidireccionales y una lista estructurada de categorías clave dirigidas a reunir información importante sobre una instalación o una planta de tratamiento de aguas. El uso de listas de verificación estructuradas reduce la posibilidad de no comunicar información crítica durante un cambio de turno. También ayuda a asegurar comunicaciones claras, precisas y consistentes entre los turnos para mantener las cosas funcionando sin problemas.

Informes en cambios de turno

Una planta de proceso continuo, como los son las plantas de abastecimiento, de depuración, o de mantenimiento las 24 h, u otras similares, suelen acumular una gran cantidad de papeleo y registros de operación y mantenimiento que, potencialmente, pueden tener un gran valor, no solo para el relevo entre equipos de distintos turnos, sino para los diferentes departamentos de la planta. El problema es, entonces, acceder a esta comunicación y que la misma sea real y fiable sobre las situaciones diarias. El problema del acceso puede resolverse fácilmente mediante los actuales sistemas informáticos y bases de datos con acceso abierto. Lo segundo tiene que ver con la concienciación de este valor por parte de jefes, supervisores y los propios técnicos que alimentan estos registros. Si se introducen en un sistema datos erróneos, o de poco valor, los resultados serán engañosos y su análisis supondrá una pérdida de tiempo. Por el contrario, una información fiable, real, depurada y detallada, en la que se incluyan las valoraciones de los técnicos que la han introducido, puede tener un inmenso valor para la mejora del funcionamiento de la planta.

El análisis de la información de los libros de registro, plantillas e informes de relevo demuestra que muchos de los datos registrados pueden ser particularmente útiles para los estudios de seguridad y fiabilidad. La información de estas fuentes se puede categorizar en los siguientes apartados, en el marco de un funcionamiento ordinario:

Errores humanos.
Incidentes menores y eventos.
Problemas en rutinas de trabajo
Soluciones a problemas.