Anexo IV.- Declaración de mercancías no peligrosas.

Expedidor (Nombre y Dirección):

Referencia:

Observaciones:

Nombre del porteador (o su agente):

Nombre/Medios de Transporte:

Puerto/Lugar de salida:

Observaciones:

Puerto/Lugar de Destino:

Anotaciones:

Marcas y Números:

Números y Tipos de Bultos:

Nombre Técnico de la Mercancía:

Información Complementaria:

Peso Bruto (Kg.):

DECLARACIÓN:

Por la presente declaro la no peligrosidad que se detalla en el contenido de esta remesa y que está correctamente

descrita con los nombres técnicos y de expedición debidamente clasificados, embalados/envasados, marcado y

etiquetado y en condiciones adecuadas para el transporte por …………………… en conformidad con las

reglamentaciones internacionales y nacionales aplicables.

En……….a………..de………….de…………

Nombre y Cargo del Firmante:

Lugar y Fecha:

Firmado en Representación

del Expedidor.